作者：王艷華
病案室作為醫(yī)院的重要部門之一，在醫(yī)院管理進(jìn)程中發(fā)揮著重要的作用。在病案室的日常工作中，工作人員在歸檔病歷復(fù)印方面經(jīng)常會面對來自患者方面各種各樣的疑問。有些患者會問病案室的工作人員：“醫(yī)生，您好，請問什么是病歷呀?”，或者“醫(yī)生，我的病歷里面都有什么內(nèi)容呀？”、“醫(yī)生，您幫看看我要的這些材料咱們這里能提供嗎？”。
關(guān)于“病歷”，今天就給大家詳細(xì)講述一下它的故事。
病歷，英文又叫Medical Record。病歷其實(shí)就是患者的健康檔案，寫病歷在今天的診療過程中是一件極為平常的事，也是一個(gè)合格醫(yī)生的基本要求，但病歷其實(shí)早在幾個(gè)世紀(jì)前都已產(chǎn)生和出現(xiàn)。
世界上最早的病歷產(chǎn)生于公元前6世紀(jì)的古希臘，在當(dāng)時(shí)古希臘阿戈利斯灣的東海岸有一個(gè)叫伯羅奔尼撒半島的村子里，村子里當(dāng)時(shí)矗立著一尊被稱為醫(yī)神的阿克勒庇俄斯神像，每天都有許許多多的病人來到神像前祈禱，希望自己的病痛能早日消除。為此，廟里的祭司們便騰出一間房屋出來，專門為這些虔誠祈禱的病人診治疾病，并將每個(gè)病人的病情、癥狀和治療結(jié)果逐一記錄在案，后面并把每個(gè)病人的病歷都妥善保管起來。這個(gè)就是當(dāng)時(shí)世界上最早的病歷。
而我國最早的病歷則產(chǎn)生于漢朝，出自著名的內(nèi)科醫(yī)生淳于意之手，淳于意是我國最早發(fā)明和使用病歷的醫(yī)生。淳于意熱心鉆研醫(yī)術(shù)，勤奮好學(xué)，醫(yī)術(shù)日漸深厚。但在長期的行醫(yī)過程中，他深切的感受到，由于醫(yī)生記憶的不準(zhǔn)確，對于病人的主訴，如果僅僅單純依靠醫(yī)生的記憶而沒有具體文字記錄的話，經(jīng)常會給疾病的診療帶來困難。淳于意是個(gè)細(xì)心人，他想到了一個(gè)好辦法，就是在行醫(yī)過程中，把病人的姓名、住址、病情和自己的診斷處理方法等都逐一詳細(xì)的記錄了下來。并將典型病例進(jìn)行整理，寫出了中國醫(yī)學(xué)史上第一部醫(yī)案-《診籍》。
淳于意的病歷中既有王公貴族，也有平民百姓。漢代歷史學(xué)家司馬遷在《史記》中為淳于意作傳時(shí)，曾摘要記錄了他的25份病歷，這就是我們現(xiàn)在所能見到的我國古人最早書寫的“病歷”。這些病歷為我們研究漢代醫(yī)學(xué)留下了寶貴的史料。
到了19世紀(jì)初，隨著聽診器的發(fā)明和其他醫(yī)療儀器的應(yīng)運(yùn)而生，大大的拓展了醫(yī)生的診療廣度和深度，而病歷也由原來單純依靠從病人或家屬的敘述擴(kuò)展到醫(yī)生和護(hù)士的發(fā)現(xiàn)。到了20世紀(jì)60年代，Weed提出了以問題為導(dǎo)向的的病歷結(jié)構(gòu)，對病歷結(jié)構(gòu)又進(jìn)行了改進(jìn)，即SOAP。
S(Subjective)：即主觀性資料，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等;O(Objective)：即客觀性資料，包括患者的生命體征、臨床各種生化檢驗(yàn)值、影像學(xué)檢查結(jié)果、血、尿及糞培養(yǎng)結(jié)果、血藥濃度監(jiān)測值等；A(Assessment)：即臨床診斷和對藥物治療過程的分析與評價(jià);P(Plan)：即治療方案，包括選擇具體的藥品名稱、給藥劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間間隔、療程以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。
直到現(xiàn)在，病歷結(jié)構(gòu)也基本上由上述內(nèi)容組成。
目前，病歷主要包括門診病歷和住院病歷，門診病歷主要是在門診就診時(shí)產(chǎn)生的病歷。住院病歷是住院治療時(shí)產(chǎn)生的病歷。
門診病歷與住院病歷有很大的不同，主要區(qū)別就是病歷內(nèi)容的詳細(xì)程度。門診病歷只是患者在門診就診時(shí)的簡單的主訴，具體包括既往所患的疾病和簡單的體格檢查記錄，還有本次就診時(shí)所做的相關(guān)檢驗(yàn)、檢查和診斷信息。
而住院病歷雖然和門診病歷的內(nèi)容差不多，但住院病歷較門診病歷要更詳細(xì)。包括患者的既往史以及各個(gè)系統(tǒng)的體格檢查、醫(yī)生的查房記錄、會診記錄、手術(shù)記錄等，全面反應(yīng)患者以往及目前治療和疾病發(fā)展狀況。所以如果患者后續(xù)需要繼續(xù)治療，可以通過了解既往住院病歷中記錄的病情和治療情況來輔助進(jìn)行下一步的檢查和治療。就比如有些患者骨折后期需要去除內(nèi)固定物，這個(gè)時(shí)候需要到病歷里面去查找內(nèi)固定物的型號和類型，以便開展手術(shù)。
關(guān)于病歷，其實(shí)就是指醫(yī)務(wù)人員在對患者診療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的匯總。其記載了病人入住醫(yī)院后由患者或陪同人陳述發(fā)病經(jīng)過，做了哪些檢查、醫(yī)生下了哪些醫(yī)囑、如何進(jìn)行診療、直至病人出院或死亡，最終治療結(jié)果如何全過程的真實(shí)情況。后面經(jīng)過醫(yī)生的整理、歸納和分析而形成的醫(yī)療文書。
這就是病歷，每份都各有不同，它不僅是疾病病情的實(shí)際記錄，也是醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的體現(xiàn)，更是一份專屬您的“健康檔案”。它就像一本書，無聲的講述著您身體里的秘密。
