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病案首頁填寫易錯點
根據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》的要求，提高病案首頁填寫的準確性和完整性,對開展DRGs付費標準和提高醫(yī)療質(zhì)量管理水平具有重要意義。但在實際工作中，病案首頁的填寫經(jīng)常出現(xiàn)以下易錯項。
秘籍①入院病情
指對病人入院時病情評估情況。通過統(tǒng)計所有診斷的入院病情“無”，可以預警院內(nèi)感染，加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，減少醫(yī)療糾紛隱患。
1.有：本出院診斷在入院時就已明確。
2.臨床未確定：本出院診斷在入院時臨床未確定，或入院時該診斷為可疑診斷。例如：病人因“乳腺惡性腫瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺腫物”入院治療，因缺少病理結果，腫物性質(zhì)未確定，出院時有病理診斷明確為乳腺癌或乳腺纖維瘤。
3.情況不明：本出院診斷在入院時情況不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社區(qū)獲得性肺炎的潛伏期，因病人入院時處于窗口期或潛伏期，故入院時未能考慮此診斷或主觀上未能明確此診斷。
4.無：在住院期間新發(fā)生的，入院時明確無對應本出院診斷的診斷條目。例如：病人出現(xiàn)圍術期心肌梗死。必須明確，“無”是“新發(fā)生”的疾病，而不是“新發(fā)現(xiàn)”的疾病，即該疾病在入院時不存在， 而是在入院后產(chǎn)生的，醫(yī)務人員往往在填寫此項概念不清。如腫瘤、原發(fā)性高血壓、腎結石和肝囊腫等疾病，在住院的短期內(nèi)是不太可能發(fā)生的，很有可能是由于入院時醫(yī)生問診不夠詳細，出現(xiàn)遺漏，從而將本來就“有”或“情況不明”后來才發(fā)現(xiàn)的診斷條目誤判為“無”。醫(yī)生在填寫選項入院情況“無”時需格外謹慎，應在充分了解患者的病史以及伴隨的相關疾病后再做出選擇，以避免出現(xiàn)填寫錯誤，從而保證病案的真實性、準確性 和可靠性，也可以避免不必要的醫(yī)療糾紛。
秘籍②手術切口愈合等級
根據(jù)創(chuàng)傷和外科手術中污染的可能性將切口分三類：
1. 清潔切口，用“Ⅰ”代表，是指非外傷性的、未感染的傷口；手術未進入呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。既指的是縫合的無菌切口，如甲狀腺次全切除術等。
2. 可能污染的切口，用“Ⅱ”代表，是指手術時可能帶有污染的縫合切口，如胃大部切除術等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內(nèi)傷口經(jīng)過清創(chuàng)術、新縫合的切口又再度切開者，都屬此類。
3. 污染切口，用“Ⅲ”代表，是指臨近感染區(qū)或組織直接暴露與感染物的切口，如化膿性闌尾炎手術、腸梗阻壞死的手術、局部含有壞死組織的陳舊性創(chuàng)傷傷口等。
愈合的分級也有三類：
1. 甲級愈合，指愈合優(yōu)良，沒有不良反應的初期愈合。
2. 乙級愈合，是指愈合欠佳，愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等但未化膿。
3. 丙級愈合，是指切口化膿，需切開引流。
秘籍③手術級別
根據(jù)手術過程的復雜性和對技術的要求，分為：
1. 一級手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術，比如：各種體表腫物切除術等；
2. 二級手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的中等手術，比如：疝修補術等；
3. 三級手術：手術過程復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術，比如：腹部外傷行剖腹探查術等；
4. 四級手術：手術過程較復雜，手術技術難度大的各種手術，比如：胰十二指腸切除術，甲狀腺癌根治、頸部淋巴結清掃術等。
注：微創(chuàng)（腔內(nèi)）手術根據(jù)其技術的復雜性分別列入各分類手術中。
秘籍④離院方式
1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指病人本次治療結束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進一步康復等情況。
2.醫(yī)囑轉院（代碼為2）：指醫(yī)療機構根據(jù)診療需要，將病人轉往相應醫(yī)療機構進一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收病人的醫(yī)療機構明確，需要填寫轉入醫(yī)療機構的名稱。
3.醫(yī)囑轉社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構根據(jù)病人診療情況，將病人轉往相應社區(qū)衛(wèi)生服務機構進一步診療、康復，用于統(tǒng)計“雙向轉診”開展情況。如果接收病人的社區(qū)衛(wèi)生服務機構明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務機構/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。
4.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指病人未按照遺囑要求而自動離院，如：病人疾病需要住院治療，但病人出于個人原因要求出院，此種出院并非醫(yī)務人員根據(jù)病人病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。
5.死亡（代碼為5）：指病人在住院期間死亡。
6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。
離院方式一般不應填寫為9，在實際工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)代碼填寫為9的情況。
