世界肝炎日科普--丙肝的醫(yī)院感染防控
作者：吳昊
2023年7月28日是第13個“世界肝炎日”，我國提出了“堅持早預(yù)防，加強檢測發(fā)現(xiàn)，規(guī)范抗病毒治療”的宣傳主題。病毒性肝炎傳染性強，傳播途徑復(fù)雜，感染率高，呈世界范圍流行，是全球重要的公共衛(wèi)生問題。疫苗是預(yù)防病毒性肝炎的有力武器，目前我國唯有丙型病毒性肝炎沒有針對性疫苗，今天借“世界肝炎日”為契機，給大家分享一下丙型病毒性肝炎醫(yī)院感染防控的相關(guān)知識。
一、什么是丙肝
丙型病毒性肝炎是由丙型肝炎病毒（hepatitis C virus,HCV）引起的以肝損傷為主的傳染性疾病,根據(jù)其發(fā)病情況，分為急性丙型病毒性肝炎和慢性丙型病毒性肝炎2種。其中，急性丙型病毒性肝炎患者中約有75%-85%會發(fā)展為慢性丙型病毒性肝炎，可導(dǎo)致慢性肝炎、肝纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細(xì)胞癌，是嚴(yán)重威脅人民健康的公共衛(wèi)生問題。
二、丙肝的傳播途徑
丙型病毒性肝炎是一種主要經(jīng)血液、不安全注射和性接觸傳播的疾病，與乙型病毒性肝 炎（HBV）、人類免疫缺陷病毒（HIV）在醫(yī)院內(nèi)的傳播途徑一致，主要是通過患者使用未經(jīng)規(guī)范消毒或滅菌的內(nèi)鏡、牙科器械、注射器、注射針頭、血液透析機，醫(yī)務(wù)人員在診療、護理、處置等操作過程中的職業(yè)暴露，忽視手衛(wèi)生等傳播。
三、為什么著重強調(diào)丙肝的醫(yī)院感染防控
丙肝感染者發(fā)病隱匿，大多數(shù)丙肝感染者無癥狀或癥狀較輕，且常規(guī)體檢項目中未包含HCV相關(guān)篩查，造成我國HCV感染的診斷率及抗病毒治療率均較低，而未被診斷的慢性HCV感染者作為隱匿性傳染源，增加了醫(yī)務(wù)人員暴露的風(fēng)險，醫(yī)務(wù)人員HCV感染是醫(yī)院感染防控的重要任務(wù)之一。
四、丙肝的醫(yī)院感染防控措施
（一）丙肝患者的篩查
醫(yī)源性感染是HCV傳播的重要途徑之一，早篩查（發(fā)現(xiàn)）、早診斷、早治療是阻斷HCV傳播的關(guān)鍵措施作用，應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)開展對高危人群等相關(guān)人員的普遍篩查。
1.篩查人群：
1.1 高危人群：
a 有靜脈藥癮史者；
b 有職業(yè)或其他原因（紋身、穿孔、針灸等）所致的針刺傷史者；
c 有醫(yī)源性暴露史，包括手術(shù)、透析、不潔口腔診療操作、器官或組織移植者；
d 有高危性行為史，如多個性伴、男男同性戀者；
E HCV感染者的性伴及家庭成員；
f HIV感染者及其性伴；
g HCV感染母親所生的子女；
h 破損皮膚和赫膜被HCV感染者血液污染者；
i 有輸血或應(yīng)用血液制品史者（主要是1993年前有過輸血或應(yīng)用血制品者）
j 1996年前的供血漿者。
1.2 準(zhǔn)備進行特殊或侵人性醫(yī)療操作的人群，包括：
a 輸血或應(yīng)用血制品者；
b 各種有創(chuàng)導(dǎo)管及其他有創(chuàng)介入診療者；
c 內(nèi)鏡如胃鏡、腸鏡、氣管鏡、膀膚鏡等檢查者；
d 血液透析人群。
1.3 肝臟生化檢測不明原因異常者，如ALT升高、膽紅素升高。
1.4 醫(yī)療機構(gòu)擬從事明確有經(jīng)血傳播或針刺傳播風(fēng)險操作的工作人員。
2.篩查時機與項目：
2.1 HCV感染高危人群應(yīng)及早篩查。
2.2 進行特殊或侵人性醫(yī)療操作（包括手術(shù)）前。
2.3 長期注射用藥者需要定期篩查。
2.4 維持性血液透析患者每半年篩查一次。轉(zhuǎn)換血液透析中心或透析過程中出現(xiàn)不明原因ALT升高者應(yīng)及時篩查。
2.5 HCV感染母親分娩的嬰兒，應(yīng)在出生18個月后檢測抗—HCV，也可在出生1月后檢測HCV RNA。
2.6 暴露于HCV的人群有醫(yī)院傳播危險的，如醫(yī)務(wù)人員被污染的針具或銳器刺傷，應(yīng)立即檢測抗－HCV, 2—4周檢測HCV RNA, 12周和24周應(yīng)檢測抗—HCV和肝臟生化。
2.7 急診有創(chuàng)檢查前，宜立即檢測抗—HCV。
2.8 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和體檢機構(gòu)宜在體檢人員知情同意的前提下，將HCV相關(guān)檢測納入健康體檢范疇。
3.篩查陽性患者的管理：
建立多部門協(xié)作的HCV感染篩查和轉(zhuǎn)診路徑，形成閉環(huán)管理。首診或主診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)抗－HCV陽性者，應(yīng)及時進行HCV RNA檢測，沒有條件檢測的醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)適時轉(zhuǎn)診；HCV RNA陽性者應(yīng)及時轉(zhuǎn)至專科進行診斷評估，進行規(guī)范的抗病毒治療；若暫不便轉(zhuǎn)科者，可邀請?？漆t(yī)生會診指導(dǎo)抗病毒治療。
對于篩查結(jié)果為HCV RNA陽性患者，應(yīng)按乙類傳染病實行24h內(nèi)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報或傳送傳染病報告卡。發(fā)現(xiàn) HCV醫(yī)院感染暴發(fā)事件應(yīng)嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》要求上報。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行安全用血措施
患者如有輸血或使用血液制品，血液制品的來源和使用應(yīng)嚴(yán)格按照國家的有關(guān)規(guī)范執(zhí)行，健全臨床用血管理制度，大力推行節(jié)約用血新技術(shù)。
（三）嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防
標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施包括手衛(wèi)生，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選擇防護用品，以及安全注射。強調(diào)雙向防護，既要預(yù)防感染性疾病由患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止感染性疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給患
者。
（四）安全使用和處置銳器
銳器不能直接用手傳遞，盡量減少搬運，使用或處置前不要彎曲或破壞針頭，針頭與注射器在處理前不得用手分解針頭，無需重新戴帽，使用過的針頭應(yīng)就地放入利器盒收集容器，利器盒的裝量不要超過標(biāo)示的裝量或四分之三，公共區(qū)域的利器盒不能放在地上而應(yīng)放在安全的地方，重視預(yù)防針刺傷設(shè)施的使用。
（五）加強血液凈化中心管理
血液凈化中心患者分區(qū)管理，規(guī)范實施感染監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)感染病例和隱患，確診傳染病病例應(yīng)及時上報。
維持性血液透析患者抗－HCV、HCV RNA陽性者必須分區(qū)分機進行隔離透析，配備專用治療車，護理人員相對固定；及時轉(zhuǎn)診或邀請?？漆t(yī)生進行診斷、評估及抗病毒治療。自患者HCV RNA檢測結(jié)果首次報告轉(zhuǎn)陰之日起６個月內(nèi)，患者應(yīng)繼續(xù)在隔離透析區(qū)透析，但應(yīng)相對固定透析機位；患者透析日安排在該機位第一個進行透析。透析前后嚴(yán)格按照透析機使用說明對透析機進行消毒，嚴(yán)格按照醫(yī)院感染管理要求對透析床單元進行清潔、消毒，更換相應(yīng)的物品，并做好記錄。期間應(yīng)當(dāng)監(jiān)測其HCV RNA，直至達到治愈標(biāo)準(zhǔn)。監(jiān)測HCV RNA持續(xù)陰性達到６個月以上，可安置于非隔離區(qū)進行透析；相對固定透析機位，合理安排血液透析順序。透析結(jié)束后應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照要求對透析機和透析床 單 元進行清潔、消毒。由隔離區(qū)轉(zhuǎn)入非隔離區(qū)的患者應(yīng)每６個月檢測一次HCV RNA。
（六）暴露后應(yīng)急處理程序
血液、體液暴露的黏膜應(yīng)用流動水沖洗，包括眼結(jié)膜。如果有銳器傷傷口，暴露發(fā)生后，應(yīng)立即用流動水沖洗暴露的傷口或非完整的皮膚，然后用消毒劑（碘伏或乙醇）對傷口進行消毒。局部處理后，及時上報醫(yī)院相關(guān)部門。醫(yī)務(wù)人員診療操作中發(fā)生職業(yè)暴露后，如明確暴露源為HCV感染者，建議暴露后醫(yī)務(wù)人員按篩查時間進行抗－HCV和HCV RNA檢測，如果HCV RNA陽性可以立即使用DAA進行抗病毒治療，如果康—HCV和HCV RNA檢測陰性，仍需定期復(fù)檢，追蹤管理。
（七）患者使用后的物品及器械處理
HCV為RNA病毒，抵抗力低，對有機溶劑敏感，煮沸、紫外線等可使之失活。所有患者使用后的可復(fù)用的物品及器械，應(yīng)按照《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第2部分：清洗消毒及滅菌技 術(shù)操作規(guī)范》進行處理。HCV陽性患者使用后的物品應(yīng)按《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS／T 367—2012）相關(guān)要求進行處理。丙型病毒性肝炎患者血液污染的廢棄物品，應(yīng)遵循《醫(yī)療廢物管理條例》及《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理方法》的要求，進行分類及處置。
參考文獻
[1] 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會醫(yī)院感染控制分會，中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會感染性疾病防控分會.中國丙型病毒性肝炎醫(yī)院感染防控指南（2021年版）[J].中國感染控制雜志，2021,20（6）:487-493.
[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會．丙型病毒性肝炎篩查及管理：WS/T 453－2014[S].北京：中國標(biāo)準(zhǔn)出版社，2014．
