每當(dāng)?shù)弥澄豢鼓颊叱鲈汉蟪霈F(xiàn)出血或者栓塞的時(shí)候，心里很不是滋味，一方面是同情，同情他們的遭遇，一方面是自責(zé)，自責(zé)沒(méi)有讓他們更熟練的掌握華法林抗凝治療。每當(dāng)有換瓣的患者出院的時(shí)候，我門都會(huì)把這位"朋友"詳細(xì)地介紹給他們，交給他們一張注意事項(xiàng)單，上面記載了華法林的作用、特性、以及如何根據(jù)PT-INR來(lái)調(diào)整劑量。華法林使用是否得當(dāng)，與延長(zhǎng)預(yù)期壽命及提高生活質(zhì)量有著極密切的關(guān)系。下面，根據(jù)本人現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)，試著談?wù)勅A法林的抗凝治療中常見的問(wèn)題。
1、華法林是什么？
它是香豆素類抗凝劑的一種，在體內(nèi)有對(duì)抗維生素K的作用。通過(guò)抑制維生素K參與的凝血因子II、VII、IX、X的在肝臟的合成，從而達(dá)到抗凝作用。
2、哪些患者需要華法林抗凝治療？
心外科應(yīng)用華法林抗凝治療最多的就是心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，當(dāng)然還有一些患者，如房顫，深靜脈血栓，肺動(dòng)脈栓塞等。
3、我要服用華法林多久？
對(duì)于換瓣術(shù)的患者，如果植入的是機(jī)械瓣，需終生抗凝；如植入的是生物瓣，一般要求抗凝3個(gè)月；若合并心房纖顫，則無(wú)論是機(jī)械瓣還是生物瓣都需要長(zhǎng)期抗凝。
4、抗凝強(qiáng)度多少才合適？
美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)在其瓣膜疾病的外科治療指南中建議，主動(dòng)脈瓣使用機(jī)械瓣的病人，其INR應(yīng)保持在2.0-3.0；其它瓣膜置換的病人，其INR應(yīng)保持在2.5-3.5。所有二尖瓣位使用機(jī)械瓣的病人，無(wú)論瓣膜種類，INR應(yīng)保持在2.5-3.5。主動(dòng)脈瓣位使用機(jī)械瓣的病人，如果有高危因素，如有血栓史、房顫、高凝狀態(tài)或左心室功能不良等，INR亦應(yīng)達(dá)2.5-3.5。但國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)中國(guó)人群做了大量的研究，發(fā)現(xiàn)國(guó)人即使在稍低的抗凝條件下也不增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，反而在抗凝過(guò)程中出現(xiàn)出血增多的風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)心臟外科換瓣術(shù)后的抗凝治療建議如下：?jiǎn)渭冃兄鲃?dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換的患者，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0；單純行二尖瓣或主動(dòng)脈瓣加二尖瓣機(jī)械瓣，INR應(yīng)該保持在1.8-2.5；單純?nèi)獍隀C(jī)械瓣置換，INR應(yīng)該保持在2.0-2.5。生物瓣置換但合并房顫，或者無(wú)瓣膜病單純房顫，其INR應(yīng)該保持在1.8-2.3。沒(méi)有房顫的病人，使用生物瓣，或者在二尖瓣、三尖瓣位植入瓣膜成形環(huán)，手術(shù)后半年內(nèi)必須進(jìn)行華法林抗凝治療，INR應(yīng)該保持在1.5-2.0?？偟脕?lái)說(shuō)主動(dòng)脈瓣置換、二尖瓣置換、三尖瓣置換抗凝要求依次略增高；瓣膜成形換、生物瓣、機(jī)械瓣抗凝要求依次略增高；房顫的患者抗凝要求略高于非房顫患者。
5、如何進(jìn)行抗凝劑量調(diào)節(jié)？
在患者住院期間，醫(yī)生都會(huì)隔天或者每日對(duì)患者進(jìn)行抽血檢查，并根據(jù)凝血酶原時(shí)間／國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(PT-INR）為患者進(jìn)行調(diào)整華法林劑量。另外，還可以進(jìn)行華法林基因監(jiān)測(cè)，就可以更加個(gè)體化的進(jìn)行華法林初始化的劑量選擇及指導(dǎo)之后的抗凝。大多數(shù)患者在出院前可以達(dá)到一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定、合適的INR值。告知患者出院時(shí)口服華法林用量及當(dāng)前INR值。
出院當(dāng)天患者即按照主管醫(yī)生交代的華法林劑量繼續(xù)抗凝，一般建議每日固定時(shí)間服藥，盡量避免與其他藥物、食物同食服用，我們建議每天下午5點(diǎn)左右服用，這樣形成習(xí)慣不容易忘記，這里說(shuō)的固定時(shí)間也不是說(shuō)正好就必須5點(diǎn)服用，前后幾小時(shí)是不影響的。
目前市面上的華法林基本上有兩種，一種是國(guó)產(chǎn)華法林，白色糖衣片劑，每片2.5mg。第二種是進(jìn)口的芬蘭Orion公司生產(chǎn)的華法林(Warfarin)。市場(chǎng)上常見的是藍(lán)色的3mg片劑。建議長(zhǎng)期口服其中一種，不要隨意的變換廠家，并且備好一定存量的藥物，以防斷貨，如確實(shí)需要變換廠家，一定要記住是"劑量"一致，而不是"片數(shù)"一致，并且在更換廠家之后的短期內(nèi)進(jìn)行較多次的INR檢測(cè)（因?yàn)楦鼡Q廠家之后發(fā)生出血意外的并不少見）。
出院3個(gè)月內(nèi)建議每周至少進(jìn)行一次INR檢測(cè)（因?yàn)檫@時(shí)候還不太穩(wěn)定）,3-6月時(shí)改2周1次，6月﹣1年時(shí)1月1次，1年后1月1次至終生；對(duì)于那些3個(gè)月、半年甚至幾年都不進(jìn)行INR檢測(cè)的患者，是要進(jìn)行嚴(yán)肅的批評(píng)的，這是對(duì)生命的極度的不負(fù)責(zé)任。
在拿到檢測(cè)結(jié)果后，報(bào)告單上會(huì)明確標(biāo)出INR的數(shù)值（如INR:1.90)，這樣就可以根據(jù)它來(lái)調(diào)整華法林用量了。一般情況下以四分之一片為單位進(jìn)行加量或者減量，比方說(shuō)二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)的INR要求為1.8-2.5，口服1片華法林的情況下，此次INR:1.90正好在這個(gè)范圍里面，那么就不需要調(diào)整劑量了，繼按照原來(lái)的劑量抗凝；如此次INR為1.4，那么從當(dāng)天晚上開始口服1片＋四分之一片＝1.25片；如此次INR為2.8，那么當(dāng)天晚上開始口服1﹣四分之一片＝0.75片；對(duì)于INR大于3.0的情況，當(dāng)天晚上停用華法林，第二天再次化驗(yàn)，進(jìn)行調(diào)整；對(duì)于INR大于4.0的情況，因?yàn)橛凶园l(fā)性出血的風(fēng)險(xiǎn)，最好在醫(yī)院注射5-10mg維生素K進(jìn)行拮抗，第二天再次化驗(yàn)，進(jìn)行調(diào)整。以上是比較客觀的根據(jù)數(shù)值調(diào)整。稍有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及患者就知道，調(diào)整華法林劑量常常還要結(jié)合INR的變化趨勢(shì)，如果INR在持續(xù)的上升或者下降趨勢(shì)，雖然INR在正常范圍內(nèi)也要調(diào)整劑量。這些學(xué)習(xí)起來(lái)并不難，幾次化驗(yàn)下來(lái)就會(huì)掌握了。當(dāng)然，當(dāng)你無(wú)法判斷時(shí)別忘了可以咨詢你的醫(yī)生。
6、漏服了怎么辦？
不要緊！偶爾漏了一天，一般不建議將漏服的劑量在后一天"補(bǔ)上"。如果漏服多日，應(yīng)立即重新開始抗凝治療，開頭1、2天可適當(dāng)加量，更重要的是要同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)（一周2、3次）INR変化直至達(dá)標(biāo)。
7、華法林抗凝的影響因素？
人的因素：作用于人體受很多因素的影響，如個(gè)人的體重、體質(zhì)、身體疾病狀況等。體重大華法林需要量一般較大；體質(zhì)就要提到人體的兩個(gè)重要的酶(VKORC1和CYP29C)，不同的基因類型和類型組合，會(huì)導(dǎo)致病人對(duì)華法林的敏感性和代謝速度存在明顯的差異，繼而造成病人在華法林維持劑量和目標(biāo)抗凝強(qiáng)度上的差異；疾病狀況如肝功能不全的患者華法林代謝相對(duì)會(huì)變慢，可能需相應(yīng)減量。
食物因素：大量進(jìn)食富含維生素K的食物肯定是會(huì)對(duì)華法林產(chǎn)生影響的，確切的說(shuō)是減弱它的作用；主要有蔬菜、水果啦，但是不可避免，也無(wú)需太在意；但是要避免一段時(shí)間瘋狂吃蔬菜、水果，過(guò)一段又每天魚呀、肉呀就可以啦。另外，芒果、魚油、葡萄柚、蔓越橘（小紅莓）、丹參、龜苓膏、葫蘆巴籽可以增強(qiáng)華法林的抗凝作用。
藥物因素：藥物的相互影響非常復(fù)雜，總的分為兩類，一類增強(qiáng)華法林作用，一類減弱。在臨床工作中，增強(qiáng)華法林作用的藥物比較多，對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸鈉等解熱鎮(zhèn)痛消炎藥，包括百服寧、泰諾林等，是常用的減輕感冒癥狀、止痛等藥物，很多感冒藥中都含有此類成分；抗心律失常藥物胺碘酮具有很明顯的增強(qiáng)華法林作用；廣譜抗生素也具有類似作用。第二類可以減弱華法林抗凝作用的藥物比較少，除了含有維生素K的制劑外，常用的有利巴韋林，利福平，消膽胺，卡馬西平，巴比妥類和美沙拉嗪。
8、華法林抗凝期間要做其他部位手術(shù)怎么辦？
首先，手術(shù)前評(píng)估該手術(shù)出現(xiàn)因口服華法林而出血的風(fēng)險(xiǎn)有多大，再評(píng)估因停用華法林而出現(xiàn)栓塞的風(fēng)險(xiǎn)有多大，相互比較，決定是否要停用華法林。如一些較淺表組織，血供不那么豐富、創(chuàng)面小的組織，如拔牙、淺表清創(chuàng)等，容易通過(guò)壓迫等止血，即使出血也危害不那么大的手術(shù)，就不一定要停用華法林了。那么對(duì)于那些大手術(shù)，如顱腦手術(shù)、胸、腹、盆等深部組織手術(shù)，有時(shí)出血就很不樂(lè)觀了。對(duì)于這些出血容許度低的手術(shù)，建議手術(shù)前3-5天開始停用華法林，改用低分子肝素替代，一般為3075U每12小時(shí)一次，手術(shù)前12小時(shí)停用，術(shù)后根據(jù)手術(shù)區(qū)出血停止后開始應(yīng)用低分子肝素3075U每12小時(shí)一次，同時(shí)開始服用華法林，監(jiān)測(cè)INR達(dá)到目標(biāo)值，再停用低分子肝素。當(dāng)然如果遇到急診手術(shù)的，就只能臨時(shí)用維生素K了。
通過(guò)上面的講解，您一定對(duì)華法林有了更加全面和正確的認(rèn)識(shí)。今后在抗凝治療中，如果有任何問(wèn)題，請(qǐng)與我們聯(lián)系，一定為您送上最貼心的服務(wù)。
