【臨床資料】 患者男性，50歲，因右側(cè)陰囊疼痛入院，8月4號超聲檢查右側(cè)附睪體積增大并回聲異?？紤]右側(cè)附睪炎，右側(cè)睪丸回聲及血流信號尚可；8月9號超聲檢查右側(cè)睪丸體積增大并回聲減低，其內(nèi)血流信號消失，考慮睪丸扭轉(zhuǎn)；8月12號復(fù)查也是考慮右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)，病人8月16號手術(shù)后病理提示右側(cè)睪丸急性化膿性炎伴局灶膿腫形成。
【聲像圖表現(xiàn)】
第一次檢查 ：右側(cè)睪丸徑線:51mmx30mm，附睪頭厚14mm，左側(cè)睪丸徑線:49mx28mm，附睪頭厚7.9mm
雙側(cè)睪丸切面形態(tài)大小正常，輪廊規(guī)則整齊，內(nèi)部回聲細(xì)小均勻，未見明顯異常聲像。CDFI:雙側(cè)睪丸內(nèi)血流信號未見明顯異常。
右側(cè)附睪體積增大，回聲減低欠均勻，CDFI:其內(nèi)可見豐富的血流信號。
雙側(cè)附睪內(nèi)均可見無回聲，右側(cè)大的8mmx6mm，左側(cè)大的2mmx2mm
右側(cè)陰囊內(nèi)另可見范圍約48mmx15mm的液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，可見少量線樣分隔。
超聲提示：右側(cè)附睪體積大并回聲異常(考慮附睪炎)
雙側(cè)附睪頭囊腫
右側(cè)睪丸鞘膜積液
第二次檢查：右側(cè)睪丸徑線:51mmx32mm，附睪頭厚13mm，左側(cè)睪丸徑線:49mmx27mm，附睪頭厚7.4mm右側(cè)附睪體積增大，內(nèi)部回聲不均勻，可見范圍約29mmx10mm的低無混合回聲，CDFI:低無混合回聲內(nèi)未見明顯血流信號，余血流信號豐富。右側(cè)睪丸體積大，內(nèi)回聲減低欠均勻，可見點狀強回聲，CDFI:其內(nèi)未見明顯血流信號。左側(cè)睪丸切面形態(tài)大小正常，輪廓規(guī)則整齊，內(nèi)部回聲細(xì)小均勻，CDFI:其內(nèi)血流信號豐富。左側(cè)附睪內(nèi)可見數(shù)個無回聲，大的2.8mmx2.2mm，右側(cè)睪丸上方可見范圍約38mmx24mm的不均質(zhì)回聲，形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清，CDFI:其內(nèi)血流信號豐富。
超聲提示:
右側(cè)睪丸回聲及血流異常并其上方不均回聲(扭轉(zhuǎn)待排)
右側(cè)附睪體積大并回聲不均
左側(cè)附睪囊腫
左側(cè)睪丸血流信號豐富
第三次檢查：右側(cè)睪丸徑線:48mmx31mm，附睪頭厚10mm，左側(cè)睪丸徑線:43mmx22mm，附睪頭厚5mm，左側(cè)睪丸、附睪切面形態(tài)大小正常，輪廓規(guī)則整齊，內(nèi)部回聲細(xì)小均勻，右側(cè)睪丸回聲不均勻部分回聲減低，CDFI:其內(nèi)未見明顯血流信號，右側(cè)陰囊內(nèi)可見中等量液性暗區(qū)，內(nèi)透聲差，右側(cè)附睪體厚6.6mm，回聲不均勻，CDPI:其內(nèi)血流信號增多，右側(cè)陰囊壁增厚，回聲不均，最厚6.8mm,左側(cè)精素靜脈未見明顯迂曲增寬。右側(cè)精素靜脈回聲不均，增強。
超聲提示: 右側(cè)睪丸扭轉(zhuǎn)
右側(cè)睪丸鞘膜積液
右側(cè)附睪體積增大回聲不均(符合炎性改變)
右側(cè)陰囊壁水腫
右側(cè)精索炎
【超聲圖像】
【討論】
這個病例確實是容易讓人迷惑。因為后來復(fù)查時的超聲表現(xiàn)，很容易讓人考慮會不會是睪丸扭轉(zhuǎn)早期或不完全扭轉(zhuǎn)，由于睪丸聲像圖改變不明顯，產(chǎn)生的漏診。然而，我們應(yīng)該知道，睪丸扭轉(zhuǎn)的真正病變其實是精索的扭轉(zhuǎn)進(jìn)而導(dǎo)致睪丸改變，因此在檢查時應(yīng)重點關(guān)注精索區(qū)的特征。睪丸扭轉(zhuǎn)與陰囊先天性解剖發(fā)育異常密切相關(guān)，包括精索過長、精索鞘膜附著異常形成「鐘擺式」睪丸以及睪丸引帶缺如等。
睪丸扭轉(zhuǎn)可分為 2 種類型：
鞘膜內(nèi)型：好發(fā)于青少年，占 90% 以上；
鞘膜外型：好發(fā)于睪丸未降的新生兒。
超聲診斷要點：睪丸扭轉(zhuǎn)導(dǎo)致的睪丸聲像圖改變與扭轉(zhuǎn)的時間和程度密切相關(guān)。扭轉(zhuǎn)早期，睪丸體積、實質(zhì)回聲可無明顯變化，血流信號可減少或正常；扭轉(zhuǎn)中晚期，睪丸體積可明顯腫大，實質(zhì)回聲不均勻，出現(xiàn)不均質(zhì)低回聲，如細(xì)網(wǎng)格狀或蜂窩狀，提示組織壞死，血流信號明顯減少，甚至消失。精索扭轉(zhuǎn)處明顯增粗，可扭曲成團(tuán)，呈「漩渦征」改變，扭轉(zhuǎn)嚴(yán)重時可導(dǎo)致扭轉(zhuǎn)遠(yuǎn)端的血流信號消失。而這個病人的精索區(qū)的超聲表現(xiàn)不支持睪丸扭轉(zhuǎn)。
急性非特異性睪丸炎多發(fā)生在尿道炎、膀胱炎、前列腺炎、前列腺增生切除術(shù)后及長期留置導(dǎo)尿管的患者。感染經(jīng)淋巴或輸精管擴(kuò)散至附睪引起附睪睪丸炎。病理上肉眼觀察主要是睪丸增大、充血、緊張。切開睪丸時見有小膿腫。組織學(xué)見局灶性壞死，結(jié)締組織水腫及分葉核粒細(xì)胞浸潤，生精小管有炎癥、出血、壞死，嚴(yán)重者可形成睪丸膿腫及睪丸梗死。診斷主要依據(jù)臨床上高熱、寒戰(zhàn)、睪丸腫痛、陰囊發(fā)紅、水腫等癥狀來確診。當(dāng)然要注意與急性附睪炎、腮腺炎睪丸炎、精索扭轉(zhuǎn)相鑒別。該病人早期檢查考慮有右側(cè)附睪炎，右側(cè)睪丸的炎癥很有可能是有附睪蔓延至睪丸的，然后后期又因形成膿腫壞死，與睪丸扭轉(zhuǎn)后還是不易區(qū)分，所以要結(jié)合病史及實驗室檢測。
這個病人后期睪丸的超聲表現(xiàn)，確實是一個化膿壞死的超聲表現(xiàn)，這種情況下的超聲表現(xiàn)和睪丸扭轉(zhuǎn)所導(dǎo)致的壞死的超聲表現(xiàn)是一致的，所以化膿性睪丸炎和睪丸扭轉(zhuǎn)的鑒別必須結(jié)合病史、臨床癥狀及實驗室檢查。睪丸炎的臨床癥狀急性期高熱、寒戰(zhàn)、睪丸痛向腹股溝放射，伴惡心嘔吐;急性腮腺炎性睪丸炎，多在腮腺炎發(fā)生后3-4日出現(xiàn)，高燒可達(dá)40℃常伴虛脫，陰囊紅腫，睪丸腫大，鞘膜積液，明顯壓痛，如為腮腺炎性的還可查到腮腺腫大。睪丸炎診斷依據(jù)：1、高熱、畏寒；2、患病睪丸疼痛，并有陰囊、大腿根部以及腹股溝區(qū)域放射痛； 3、患病睪丸腫脹、壓痛，如果化膿摸上去就有積膿的波動感覺；4、常伴有陰囊皮膚紅腫和陰囊內(nèi)鞘膜積液；5、兒童發(fā)生病毒性睪丸炎，有時可見到腮腺腫大與疼痛現(xiàn)象；6、血白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞增高;尿液檢查，可見鏡下血尿和白血球，急性期尿內(nèi)可查到致病菌，必要時可作梅毒血清試驗，以除外梅毒瘤。
而對于睪丸扭轉(zhuǎn)，盡管大多數(shù)睪丸扭轉(zhuǎn)根據(jù)癥狀體征及相應(yīng)的超聲表現(xiàn)可做出準(zhǔn)確診斷，但由于睪丸扭轉(zhuǎn)可導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床后果，一旦漏診極其容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，因此應(yīng)強調(diào)以下幾點：睪丸扭轉(zhuǎn)早期或不完全扭轉(zhuǎn)，由于睪丸聲像圖改變不明顯，容易漏診。然而，我們應(yīng)該知道，睪丸扭轉(zhuǎn)的真正病變其實是精索的扭轉(zhuǎn)進(jìn)而導(dǎo)致睪丸改變，因此在檢查時應(yīng)重點關(guān)注精索區(qū)的特征。
檢查陰囊時，尤其是年輕或年幼患者，尤其是因陰囊疼痛就診的患者，應(yīng)想到可能存在「睪丸扭轉(zhuǎn)」的可能性，只有這樣我們在檢查時才更有針對性，減少漏診。
