早晨查完房匆忙趕到了疼痛門診，這一天沒什么特別的，依然是熙熙攘攘，社會服務科安排的志愿者依然是耐心的安撫著焦急的病人，一位滿頭白發(fā)的瘦弱老太太坐在門口的椅子上休息，頭幾乎埋在大腿中間，沒有特別留意，一天漫長的門診就要開始了，加油，奧特曼......
門診進行到了一半，護士張敏過來悄悄對我說：“門口一個老太太看起來疼的很厲害，讓她先加個塞吧？”這在疼痛門診是常見現(xiàn)象，志愿者給其他病人解釋過后，幫助家屬把病人扶了進來，這時我才注意到她就是門口那位白發(fā)老人，她脊柱后凸如此嚴重，不能抬頭也無法扭頭，以至于我無法看到她的面容，坐下后也只能從側(cè)面看到她的臉，顯而易見，這是一位嚴重的強直性脊柱炎患者，是腰背疼痛嗎？但家人向我描述的的病情，很快否定了我的猜測，這是一位嚴重的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，波及到到了三叉神經(jīng)的第二和第三支。
花一點時間解釋下原發(fā)性三叉神經(jīng)痛吧：
三叉神經(jīng)痛是指三叉神經(jīng)分布區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的一種反復發(fā)作性劇烈疼痛。疼痛呈發(fā)作性電擊樣、刀割樣、撕裂樣劇痛。曾有人將其稱為“天下第一痛”，可見其對患者造成的巨大身心困擾。
三叉神經(jīng)主要分布于面部，共有三個分支，每一支都有其相對固定的支配范圍，如下圖所示。
這三支都屬于外周分支，就像“樹干”一樣，而半月神經(jīng)節(jié)就像是“樹根”。所謂“斬草除根”，在三叉神經(jīng)痛方面也適應，有大量研究和臨床案例證實了在半月節(jié)處進行治療比在外周支療效更佳，維持時間更長，因為外周神經(jīng)毀損以后還會自我修復，經(jīng)過一段時間有可能又恢復到術前的狀態(tài)，而半月節(jié)是神經(jīng)胞體所在處，毀損以后很難再恢復。
三叉神經(jīng)痛的治療手段有很多，目前公認有確切療效的是三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術和微血管減壓術，半月神經(jīng)節(jié)射頻熱凝術則是一種微創(chuàng)的穿刺性治療手段，對患者的損傷非常小，安全性很高。
三叉神經(jīng)的微創(chuàng)治療我們已經(jīng)做了17年，無水乙醇毀損，射頻熱凝術，阿霉素毀損術，我們做的太多了，成功率幾乎100%，病人遍及周邊地市，但這次我開始猶豫了.........
好吧，先給大家看幾張圖片：
看圖說話，標準化程序如下：患者仰臥位，肩下墊枕，頭盡量后仰使鼻尖和 外耳道連線垂直于地面，調(diào)整C型臂，從下頜向頭頂投照，顯示顱底黃豆大小的卵圓孔，然后把一根長10厘米的穿刺針從口角穿刺經(jīng)卵圓孔進入顱內(nèi)到達半月神經(jīng)節(jié)，在神經(jīng)刺激器的引導下將電極調(diào)整到三叉神經(jīng)三個分支中的一個，測試無誤才能開始手術。
還不明白嗎？唉，往下看吧
這個病人從頸椎直到到膝關節(jié)，整個脊柱形成了一個大寫字母C，平臥，不可能，頭后仰30度？？開玩笑，病人頭前屈20度且完全強直固定.....角度差了50度呢......要不把這個難題推走？這個明顯不是我的風格吧，老太太期盼的眼神看著我呢！進修生崇拜的眼神看著我呢！何況還有灰常好看的志愿者妹妹站在旁邊呢.......
沒有什么問題是思考60秒不能解決的，如果不能解決，再思考60秒就好......
120秒鐘后，我為病人開了住院證......
好吧，我承認，其實在這兩分鐘內(nèi)我為病人測量了穿刺角度，設計了一個特殊的體位。
術前討論結(jié)果：
由于三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術治療時會誘發(fā)劇烈疼痛，需在全麻下完成，但患者患強直性脊柱炎合并顳下頜關節(jié)強直，麻醉風險很大，一旦出現(xiàn)意外，難以進行氣管插管進行心肺復蘇，而阿霉素毀損起效慢，難以即刻緩解患者疼痛，決定于側(cè)臥位下行無水乙醇三叉神經(jīng)半月節(jié)毀損術，如此難度下，進行一次手術不容易，為保證精確度和療效，決定用射頻刺激器做準確定位。
上面是一天
下面是又一天
當天兩臺三叉神經(jīng)毀損手術，把老太太排在了第二臺，因為我喜歡把難啃的骨頭放在后面，第一臺非常迅速的結(jié)束了，開局順利心情不錯，但當我去緩沖區(qū)把老太太攙進來的時候，我的心情其實是這樣的啊
外科醫(yī)生們都知道，術前準備的再好，到了手術臺上，一切都會有很大的變數(shù)。
剛上手術臺，就遇到了第一個變數(shù)：老太太同時合并胸椎右旋，如果沒有外力，只能側(cè)仰臥位，護士們只有在她背部加上支撐，并用布巾固定住她的骨盆，再把手術床右傾，才勉強維持了側(cè)臥體位。
PS：看起來老太太很舒服的側(cè)躺著嗎？其實這是她只能躺的姿勢，想伸展或者彎曲幾度也不可能，轉(zhuǎn)一點頭更不可能，換句話說：她包括髖關節(jié)在內(nèi)的中軸關節(jié)完全鎖死了，只有膝關節(jié)能活動......
第二個變數(shù)：調(diào)整C型臂透視角度，發(fā)現(xiàn)由于髖關節(jié)強直于曲屈位，球管頂?shù)搅舜笸?，就?度無法調(diào)整到位，怎么辦？
調(diào)床，上旋球管，反復調(diào)整，球管緊壓在老太太的大腿上，卵圓孔才終于出現(xiàn)在了顯示屏上，代價就是護士們每隔十五分鐘就要為老太太揉揉腿......
開始穿刺了，別問我怎么鉆進去的，鉆了8遍，不說了......腰疼......這個應該不算什么變數(shù)吧？
按預定角度繼續(xù)進針......帽子好看吧，淘的......
正位透視，看看側(cè)位吧......
側(cè)位透視，開始測試吧
置入測試電極，0.3V 50HZ感覺測試引出第二支異感，注入無水乙醇0.2ml,
調(diào)整測試電極，0.3V 50HZ感覺測試引出第三支異感，運動測試0.7V 2HZ未引出咬肌收縮，注入無水乙醇0.3ml
反復測試三叉神經(jīng)第二和第三支痛覺完全消失。
雖然術中穿刺針到達半月神經(jīng)節(jié)時，由于迷走神經(jīng)反射，一度心率從90次瞬間降到了47次，好在有驚無險，停止操作后逐步恢復正常，算是第三個變數(shù)吧，不過，看著老太太滿意的表情，出去吃飯的時候護士們說我是這樣搖著出去的......
第三天，老太太出院了，很想親眼看著她出院，可惜在門診忙碌抽不出身來，不是因為別的，回來后查了下文獻，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)還沒有類似的報道，換句話說，不經(jīng)意間，漯河市中心醫(yī)院疼痛科完成了首例側(cè)臥位下強直性脊柱炎合并原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的C型臂引導下三叉神經(jīng)半月節(jié)毀損術。
