患者基本信息
女性，51歲，主訴頭痛1天入院治療。
初步診斷
1、煙霧?。?/p>
2、動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血；
3、胚胎型大腦后動(dòng)脈動(dòng)脈瘤
術(shù)前影像學(xué)檢查
動(dòng)脈瘤位置、側(cè)別：右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段
測量大?。?.93mm×7.04mm×6.44mm
瘤頸測量：4.50mm
子瘤大小：2.44mm×2.38mm×2.07mm
此病例動(dòng)脈瘤瘤頸寬，母動(dòng)脈瘤體頂端有一個(gè)子瘤，頂端血流導(dǎo)入子瘤，造成子瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)高。
術(shù)前思考
1、該動(dòng)脈瘤位于右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段，且患者系煙霧病，大腦中動(dòng)脈閉塞，因此選擇良好的栓塞材料對于保護(hù)該患者的大腦后動(dòng)脈顯得尤為重要；其次該患者為蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，結(jié)合CT考慮右側(cè)大腦后動(dòng)脈P1段動(dòng)脈瘤破裂出血，且該動(dòng)脈瘤體上存在子囊。
2、在臨床上，對于含有子囊形態(tài)不規(guī)則的動(dòng)脈瘤，由于其特殊的結(jié)構(gòu)以及高破裂風(fēng)險(xiǎn)，許多學(xué)者對于子囊的栓塞與否存在很多的爭議。有術(shù)者認(rèn)為子囊就是破裂出血點(diǎn)，在栓塞過程中需要盡量避免有彈簧圈進(jìn)入，否則很容易造成術(shù)中破裂出血。也有術(shù)者認(rèn)為子囊應(yīng)該栓塞，才會(huì)有穩(wěn)定的血栓形成，降低破裂風(fēng)險(xiǎn)，若不予栓塞，術(shù)后復(fù)發(fā)率和再出血會(huì)很高。此案例術(shù)者宋太民主任認(rèn)為對含有子囊的未破裂動(dòng)脈瘤實(shí)行積極干預(yù)其實(shí)是有必要的。雖然子囊栓塞的難度很高，但隨著新材料學(xué)的飛速發(fā)展以及手術(shù)技能的日趨嫻熟，超軟彈簧圈配合雙導(dǎo)管技術(shù)輕柔地栓塞子囊，可減輕對瘤壁的壓力，極大地降低不規(guī)則的動(dòng)脈瘤出血風(fēng)險(xiǎn)。
手術(shù)預(yù)案
1. 雙微導(dǎo)管技術(shù)栓塞，采用Axium? Prime Framing Coil作為支撐，輔助栓塞子瘤；
2. 留置支架微導(dǎo)管，必要時(shí)輔助栓塞保證大腦后動(dòng)脈血流通暢。
手術(shù)過程
1. 微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管配合將Echelon-10微導(dǎo)管分別置于動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)及子瘤腔內(nèi)；
2. 經(jīng)動(dòng)脈瘤瘤體內(nèi)微導(dǎo)管送入FC-7-30-3D彈簧圈1枚；
3. 在FC彈簧圈支撐下，經(jīng)子瘤內(nèi)微導(dǎo)管送入APB-3-6-3D彈簧圈1枚；
4. 后經(jīng)雙導(dǎo)管依次投入6mm×20cm、4mm×8cm、3mm×6cm、2mm×4cm、2mm×4cm數(shù)枚彈簧圈，動(dòng)脈瘤栓塞致密。
術(shù)后造影
可見子瘤內(nèi)造影劑明顯滯留
正位造影未見明顯血管遮擋
后續(xù)治療
A、針對煙霧病處理：由于患者煙霧血管代償良好，未見腦缺血癥狀，磁共振灌注呈現(xiàn)未見明顯低灌注區(qū)域。因此與家屬溝通考慮定期復(fù)查，針對煙霧病采取保守治療。
B、蛛網(wǎng)膜下腔出血、動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后：由于考慮患者合并煙霧病，術(shù)中未行支架輔助栓塞，未給予抗血小板治療，僅給予脫水降顱壓、緩解腦血管痙攣藥物應(yīng)用，擇期復(fù)查CT出血吸收完全。
C、后期隨訪：遵醫(yī)囑3月后來我院復(fù)查造影可見胚胎型大腦后動(dòng)脈血流通暢，動(dòng)脈瘤Raymond評分1級。
手術(shù)器械分享
該例患者選擇第一個(gè)彈簧圈為Axium? Prime Framing Coil，選擇該圈的原因在于其優(yōu)秀的成籃特點(diǎn)：
01、該彈簧圈是首尾閉環(huán)結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，減少了開環(huán)圈袢常疝入載瘤動(dòng)脈的現(xiàn)象，在該患者的治療中可以有效保證大腦后動(dòng)脈的通暢性，控制彈簧圈不疝入載瘤動(dòng)脈，減少并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；
02、其次Axium? Prime Framing Coil彈簧圈中間部分四分之三為開環(huán)設(shè)計(jì)，既增強(qiáng)了圈袢間的支撐性，使得彈簧圈投入后框架結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，可以抗血流沖擊能力強(qiáng)；同時(shí)又具有一定順應(yīng)性，在動(dòng)脈瘤內(nèi)貼瘤壁效果就好，瘤內(nèi)分布均勻。在該患者的動(dòng)脈瘤栓塞過程中起到支撐輔助栓塞子瘤，術(shù)后可明顯看到子瘤內(nèi)造影劑滯留，減少了術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)；
03、最后該彈簧圈在瘤頸處表現(xiàn)良好，瘤頸覆蓋高，可以有效阻擋血流流入，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以有效減少支架輔助的應(yīng)用從而減少后期并發(fā)癥發(fā)生的可能性；
04、子囊選擇了Axium? Prime ES彈簧圈，其超柔軟的特性減少了子囊填塞過程中破裂的風(fēng)險(xiǎn)。
