作者：風(fēng)濕免疫科 李娟
見過血尿酸高到六百多的16歲少年，也見過痛風(fēng)膝關(guān)節(jié)疼痛反復(fù)的31歲青年，還見過高尿酸血癥多年猛然發(fā)現(xiàn)腎功能不全需要透析的35歲青年，亦見過一個(gè)雙手痛風(fēng)石滿布的中年女性。高尿酸血癥或痛風(fēng)在大家周邊已比比皆是，作為風(fēng)濕免疫科的一名大夫，今天想和大家再談?wù)劯吣蛩岷屯达L(fēng)的那些事兒。
1、高尿酸的少年問：尿酸高就是痛風(fēng)么？
——高尿酸血癥和痛風(fēng)的關(guān)系
尿酸是嘌呤的一種代謝產(chǎn)物，主要經(jīng)腎臟排泄。體內(nèi)一定量的尿酸可以參與維護(hù)機(jī)體的免疫防御能力、延長壽命，甚至降低發(fā)生帕金森病、阿爾茲海默病、多發(fā)性硬化及亨廷頓病的概率。高尿酸血癥是指成人在正常嘌呤飲食情況下不分男女非同日兩次空腹血尿酸水平超過420?mol/l。高尿酸血癥患者出現(xiàn)單鈉尿酸鹽晶體沉積導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎（痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）、尿酸鹽性腎病和腎結(jié)石稱為痛風(fēng)。也有學(xué)者僅將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎稱為痛風(fēng)。大概有約10%的高尿酸血癥患者最終會(huì)發(fā)展為痛風(fēng)。高尿酸血癥患者突發(fā)足第一跖趾、踝、足背、膝等單關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛應(yīng)考慮痛風(fēng)可能，長期反復(fù)發(fā)作可逐漸累及上肢關(guān)節(jié)，可伴有痛風(fēng)石形成。由高尿酸血癥進(jìn)展到痛風(fēng)具體分期見下圖。需要指出的是：高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)作的重要基礎(chǔ)，痛風(fēng)患者在其發(fā)病過程中必在某一階段有高尿酸血癥表現(xiàn)，但部分患者急性發(fā)作時(shí)血尿酸不高。
高尿酸血癥分期
2、少年又問：那高尿酸要治嗎？
——藥物降尿酸的時(shí)機(jī)和目標(biāo)
以下情況的高尿酸血癥是需要治療。
藥物降尿酸治療的時(shí)機(jī)和目標(biāo)（注：eGFR 估算腎小球?yàn)V過率；SUA 血尿酸）
3、35歲的青年問，我的腎功不全和高尿酸/痛風(fēng)有關(guān)系么？
——高尿酸血癥和痛風(fēng)的危害
高尿酸除了可以引起關(guān)節(jié)的疼痛、痛風(fēng)石形成，還可以形成泌尿系結(jié)石、引起痛風(fēng)性腎病、尿毒癥，刺激血管壁引起動(dòng)脈粥樣硬化，增加卒中風(fēng)險(xiǎn)，損傷胰腺β細(xì)胞導(dǎo)致胰島素抵抗等。故容易合并高血壓、高血脂、高血糖，它是心、腦血管病變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
4、“我有多囊腎，這個(gè)和高尿酸相關(guān)么？”，那個(gè)膝關(guān)節(jié)痛的青年問。
——高尿酸血癥的病因
除特發(fā)性血尿酸升高外，血液系統(tǒng)腫瘤、慢性腎功能不全、先天性代謝異常、中毒、藥物等也可以引起血尿酸水平升高。
血尿酸升高類型 | 原因 |
尿酸生成過多 | 特發(fā)性、富含嘌呤飲食、次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖基轉(zhuǎn)移酶（HPRT）缺乏癥、5-磷酸核糖-1-焦磷酸（PRPP）合成酶亢進(jìn)癥、溶血、淋巴增生性疾病、真紅細(xì)胞增多癥、銀屑病、Paget′s病、糖原貯積癥（Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ型）、橫紋肌溶解、運(yùn)動(dòng)、飲酒、肥胖。 |
尿酸排泄減少 | 特發(fā)性、腎功能不全、多囊腎病、糖尿病、尿崩癥、高血壓、饑餓性酮癥、酸中毒（乳酸酸中毒、糖尿病酮癥酸中毒）、鉛中毒、鈹中毒、甲狀腺功能減退、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、妊娠中毒癥、巴特綜合征、唐氏綜合征、肉狀瘤病、尿酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白異常。 |
混合性機(jī)制 | 葡萄糖-6-磷酸酶缺乏、果糖-1-磷酸醛縮酶缺乏、飲酒、休克。 |
糾其機(jī)制上的原因，為尿酸生成的多或排泄的少，或二者兼之。其中生成可分為外源性尿酸（20%）及內(nèi)源性尿酸（80%），前者主要是從食物中攝取，后者主要是正常生理過程中死亡核酸分解產(chǎn)生；而排出分為腎臟（2/3）排泄及腸道(1/3)排泄。怎么判斷自己是哪一類呢？2種方法：低嘌呤飲食下，24小時(shí)尿尿酸定量＜600mg是尿酸排泄減少或尿酸產(chǎn)生過多與排泄減少共同存在；若＞600mg則是尿酸生成過多。正常嘌呤飲食下，24小時(shí)尿尿酸定量＞1000mg是尿酸生成過多；800-1000mg是臨界水平；若＜600mg則是尿酸排泄不足。
影響尿酸代謝的常用藥物
5、“那怎么治療呢？”
非藥物治療和藥物治療：非藥物治療的總體原則是調(diào)整生活方式包括控制飲食、減少飲酒及肥胖者減輕體重；其次是控制痛風(fēng)相關(guān)伴發(fā)病及危險(xiǎn)因素，如高脂血癥、高血壓、高血糖、肥胖和吸煙。
痛風(fēng)急性發(fā)作期：盡早抗炎鎮(zhèn)痛治療，迅速緩解癥狀；
痛風(fēng)緩解期（間歇期及慢性痛風(fēng)石病變期）：降尿酸為主，預(yù)防痛風(fēng)再發(fā)作。注意降尿酸期間，血尿酸水平波動(dòng)易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作，所以降尿酸藥物應(yīng)用要小劑量起始，緩慢滴定；且治療期間可給予預(yù)防治療，初始降尿酸的3-6個(gè)月，口服小劑量秋水仙堿（0.5mg 1-2次/天）或低劑量非甾體消炎藥（洛索洛芬、美洛昔康、塞來昔布等），亦或小劑量潑尼松（5-10mg/d）。
6、那個(gè)滿布痛風(fēng)石的患者：痛風(fēng)石要手術(shù)嗎？
示例圖：雙能CT下的痛風(fēng)石（淺綠色）
痛風(fēng)石侵蝕骨骼、軟骨和肌腱，造成關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)功能障礙，壓迫神經(jīng)引起肢體麻木，壓迫血管引起潰瘍創(chuàng)面難以愈合。痛風(fēng)石是儲存尿酸鹽的地方，會(huì)不斷的向血液中釋放尿酸鹽，切除痛風(fēng)石除了有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，還降低了身體尿酸鹽負(fù)荷，有利于血尿酸控制。但痛風(fēng)石往往與周圍組織緊密附著，為盡可能清除痛風(fēng)石需要將痛風(fēng)石從肌腱等組織表面刮除，此過程會(huì)造成周圍肌腱損傷，使得手術(shù)后關(guān)節(jié)功能永久性喪失。所以為了減少術(shù)后痛風(fēng)復(fù)發(fā)，提高手術(shù)安全性，術(shù)前需做好充分準(zhǔn)備。手術(shù)前將血尿酸控制達(dá)標(biāo)，即血尿酸長期控制在300~360?mol/l水平，可減少術(shù)后急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作。如果將血尿酸穩(wěn)定至300?mol/l水平并且維持六個(gè)月以上，痛風(fēng)石可逐漸溶解、縮小，手術(shù)難度和手術(shù)損傷將減輕。
若各位讀者遇到大踇趾、踝關(guān)節(jié)或足背腫痛難忍的情況，懷疑痛風(fēng)或有高尿酸血癥時(shí)，請即時(shí)至風(fēng)濕免疫科進(jìn)一步排查、診治。痛風(fēng)的治療貴在堅(jiān)持。
參考文獻(xiàn)：
1、中國高尿酸血癥相關(guān)疾病診療多學(xué)科專家共識(2023年版)
2、痛風(fēng)診療規(guī)范（中華醫(yī)學(xué)會(huì)風(fēng)濕病學(xué)分會(huì)，2022）
